面对COVID-19疫情,目前我国采取的最核心策略就是针对确诊患者、疑似患者的隔离收治,对于密切接触者和疫区旅居史的人进行隔离医学观察。
隔离时间统一规定在14天。
这个14天是怎么来的呢?
对此,笔者前面已经做过介绍:预防新冠病毒传播为什么需要自我隔离14天?这个时间是怎来的?
就是根据初步流行病学调查和以往的经验假定COVID-19的最长潜伏期不超过14天。
不过,近日,有些人开始对这个14天隔离时间产生了疑虑,原因是钟南山院士领衔的一篇新论文说,有的确诊患者的潜伏期最长达到了24天。
这是怎么回事?14天隔离期需要调整吗?
钟院士如是说舆论中的文章是美国冷泉实验室网站上的一个预印本,就是还没有正式发表,2月9日预先发在网上供同行评议。
文章标题就清楚地显示,这是一篇有关“COVID-19”(WHO已经正式将这种疾病命名为冠状病毒疾病-19)的1099病例临床特征的回顾性报告。
2月12日,通讯作者钟南山院士专门就24天超长潜伏期问题向社会做了回应,称:
24天潜伏期的患者仅有一例,占千分之一还不到,因此用一个极端来以偏概全是不合适的。
钟南山同时强调:
作为文章的撰写,它必须忠实于原始的描述(似乎应该指原始数据)。
接着,他又给出了应有的“科学方法”:
应该使用四分位数法,绝对大多数病人潜伏期在2到7天,中位数是4天(论文给出的是3天)。
最后,钟南山以狂犬病部分病例的超长潜伏期来比喻说,这24天潜伏期不代表大多数,并强调:
这些数据不应该被媒体引用,也不能作为临床处理的依据。
如何来看待论文中给出24天潜伏期,和钟院士的回应呢?
公众对24天潜伏期为什么如此高度敏感?道理很简单,COVID-19疫情正在席卷全国,目前没有针对性治疗药物,重症占据很大比例,到目前已经引发1000多人死亡,全国各地正在严防死守。
这意味着,对于任何一个个体来说,一旦感染将有可能面临巨大灾难。
而免于灾难的方法就是预防。
而预防的重中之重就是避免与患者或者潜在的带毒者密切接触。
而研究已经证实,COVID-19潜伏期内也具有传染性。
那么,潜伏期的长短直接决定着很多预防措施,甚至是公共卫生政策。
这就是公众对24天超长潜伏期如此敏感的原因。
这个24天超常潜伏期有多大可信性?首先,这是一篇回顾性临床观察报告,而不是流行病学调查报告。
文章明确说,资料都来自电子病历:“流行病学特征(包括近期接触史),临床症状和体征以及实验室检查结果均来自电子病历。”
虽然文章没有明确说,但是,也没有特别说明包括潜伏期在内的流行病学数据来源样本,应该是来自全部的1099例患者。
也就是每一个病例都给出了一个潜伏期。
结果部分,关于潜伏期的描述仅有一句话:
中位数潜伏期为3.0天(范围为0天至24.0天)
可见,3天这个中位数潜伏期是一个统计学处理的数据,却没有按照常规给出可信区间,即钟院士回应中说的四分位数的2到7天。
而最短和最长的0和24天显然是没有经过统计学处理的原始数据。
业内人士都知道,流行病学调查是一个很难的事,很多资料数据都是模糊的,不确定。
具体到接触史,资料来源通常是患者对发病前几天、十几天甚至几十天所有接触的人和物的回忆。
调查人员再从中筛选出认为是可信的东西进行记录。
因此,绝大多数病人很难明确具体的接触史。
而只有具有非常明确接触史的患者,才可以用来计算流行病学调查意义上的潜伏期。
比如,前面我已经举过的越南第一个本地传染病例的例子。一位27岁越南人一直住在越南,没有与新冠病人接触的任何机会。他父母从回到越南住在酒店,在父子首次见面后3天,他发生症状,并最终确诊。
这个病例的接触史就非常明确,而且唯一,可以说他患病的潜伏期就是3天。
而在一个包含1099例的样本组中有多少是有明确唯一接触史,可以用来计算流行病学调查意义上的潜伏期的呢?
应该很少,而不是全部1099例。
比如,日前,疾控中心在新英格兰医学杂志上发表的425例流行病学调查报告中,具有明确接触史,可以用于潜伏期计算的仅有区区10例。
给出的平均(理应是中位数)潜伏期是5.2天,95%可信区间是4.1到7天。
也就是说,平均潜伏期在4.1到7天范围内是可以相信的,超出这个范围的可信度就很低(5%以下)。
而95%可信的潜伏期长度是12.5,天,也就是最长可信的潜伏期是12.5天。
这个数据最大的缺陷是样本数太少,而最大的优点是原始资料来源严谨的流行病学调查,并剔除了绝大部分不可用的数据(415例),同时还经过了规范的统计学处理。
反观,钟院士团队文章中给出3天的中位数潜伏期(范围0到24天),样本数虽然增加了100倍,但是,可信性反而远远低于疾控从10个病例得出的统计学处理数据。
尤其是,24天这个超长潜伏期,如果进行规范的统计学处理,应该被作为“坏点”处理掉。
那样,得出的最长潜伏期应该大大低于24天。
这个24天超长潜伏期可能是怎么造成的呢?
一种可能是,该患者的接触史并不唯一,而是有2次以上与确诊病人接触的机会,而他只记住了,或者医生只采信了他回忆起的最早的那一次接触。
比如说,他可能在发病前24天曾经与某患者接触,但是当时没有传染上。
过了一段时间,他又与另外一位患者接触并被传染,却没有注意或者没有回忆起来,或者他不知道第二位已经被确诊,或者第二位原本就是一例无症状感染者。
所有这些情况都有可能造成错误的原始数据。
另外还有一种可能,那就是这位患者症状极不典型,发作与没有发作并没有明显的界限。
比如,对于无症状感染者来说,整个病程都属于“潜伏期”。
而医学上对数据进行统计学处理一个最主要的目的就是处理掉一些可能存在的偏差。
总之,这个24小时超长潜伏期隔离就属于应该被处理掉的坏数据。
这也就是涉及了钟院士回应中提到的,科学论文怎样才算忠实于原始数据?
怎样看待钟院士的回应?钟院士说,文章应该忠实于原始数据。
这没错。
但是,忠实于原始数据就等于照搬不经过统计学处理的可能存在明显缺陷的原始数据吗?
显然不是。
如果是的话,根本就不会有医学统计学这门科学了。
具体到这个24天超长潜伏期,最大可能并不是钟院士说的狂犬病那些超过1年的超长潜伏期和个别现象,而更可能是偏差造成的一个缺陷数字。
钟院士用狂犬病超长潜伏期来打比方,意思是不认为这个24天可能是一个研究偏差造成的缺陷数据,而是真实可信的,少数个别患者的潜伏期的确可以长达24天。
14天隔离期够吗?我们需要担心24天超长潜伏期吗?从上面的介绍我们可以看出,钟院士尚未正式发表的论文是一篇回顾性临床观察,而不是流行病学调查报告。
关于流行病学部分的原始资料原本可信性就不高。
而像计算潜伏期这种关键数据的样本也没有进行筛查,剔除掉流行病学上不可信的“坏”数据,而是给所有的1099例样本都“安”上了一个潜伏期。
因此,论文中有关流行病学的数据,只能被当成一种临床特征,根本不应该被视为疾病的流行病学特征,不能用于指导公共卫生措施和政策的依据。
具体到隔离时间问题,这个24天超长潜伏期连参考意义都没有,我们更不需要为此感到担心而调整14天隔离期时间。